صفحه اصلی
| درباره ما
| مرکز ثبت بیمار
| تاریخچه مرکز
| پژوهشی
| آموزشی
| همکاران مرکز
| بیماری FMF و تب های دوره ای
| تماس با ما
English
آمار بازدید
بازدید امروز : 3
بازدید کل : 81674
کاربران آنلاین : 0
بازدید این صفحه : 4757
.: پرسشنامه تحقیقاتی بیماران مبتلا به F.M.F
مشخصات ثبت کننده اطلاعات
*
نام
*
نام خانوادگی
*
محل کار
*
شماره تلفن ثابت
*
شماره تلفن همراه
پست الکترونیک
مشخصات بیمار
*
نام
*
نام خانوادگی
*
تاریخ تولد
*
سن
*
جنس
--- انتخاب کنید ---
مرد
زن
شغل
*
کد ملی
آدرس دقیق محل سکونت
شهر
نام شهر
روستا
نام روستا
بخش
محله
کوچه
پلاک
تلفن
همراه
راهنما : 09302279260
مشخصات بیماری
شکایت اصلی
تب
سن شروع علائم
سال
ماه
درجه تب
--- انتخاب کنید ---
خفیف
متوسط
شدید
طول مدت علائم بر حسب ساعت
پریود تب ها بر حسب روز
درد شکم
سن شروع علائم
سال
ماه
شدت درد
--- انتخاب کنید ---
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
طول مدت علائم بر حسب ساعت
پریود دردها بر حسب روز
سایر موارد
علائم همراه دیگر
Systemic
تب
بی اشتهای
لرز
ضعف
بی حالی
Mucocutaneous
انانتم
اگزانتم
Head & Neck
سر درد
Eyes
تاری دید
کونژنکتیویت
اریتم
ادم زیر چشم
Heart
تپش قلب
Respiratory
دیس پنه
Chest Pain
GI Tract
تهوع
استفراغ
درد شکم
شدت درد
--- انتخاب کنید ---
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
اسهال
یبوست
Urinary
دیزوری
تغییر رنگ ادرار
Musculoskeletal
میالژی
آرترالژی
آرتریت
Neuorologic
ُسرگیجه
پارستزی
ترمور
سوابق بیماری
ریشه ملیتی
--- انتخاب کنید ---
ارمنی
ترک
یهودی
عرب
نوع تولد بیمار
--- انتخاب کنید ---
NVD
C/S
وضعیت رشد و تکامل
وضعیت واکسیناسیون
نرمال
کامل
ضعیف
ناقص
سایر موارد
سایر موارد
وضعیت تاهل
--- انتخاب کنید ---
متاهل
مجرد
تعداد فرزندان
سابقه بستری
سابقه جراحی
سابقه تروما و تصادف
نوع تغذیه
--- انتخاب کنید ---
Breast feeding
شیر خشک
شیر گاو
Habit
Smoking
--- انتخاب کنید ---
Active
Passive
چند نخ در سال
الکل
اپیوم
سابقه مصرف دارو
#
نام دارو
مدت مصرف دارو
دوزاژ مصرفی
نحوه مصرف
1.
قرص کلشی سین
1 mg
0.5 mg
0.25 mg
سایر موارد
OD
BD
TDS
سایر موارد
2
3
4
5
6
7
سوابق فامیلی
سوابق فامیلی پدر
مثبت
منفی
سوابق فامیلی مادر
مثبت
منفی
نوع ازدواج
--- انتخاب کنید ---
فامیلی
غیر فامیلی
نسبت
فرزندان به ترتیب
#
نام
سن
جنس
1
2
3
4
5
6
7
8
فرزندان فوت شده فامیل
تعداد
نسبت با بیمار
علت فوت
تشخیص بیماری
نحوه تشخیص بیماری
(سیری که بیمار تا تشخیص بیماری طی نموده)
زمان تشخیص بیماری بعد شروع علائم
--- انتخاب کنید ---
زیر یک سال
یک سال
دو سال
سه سال و بیشتر
تشخیص های قبلی
نتیجه آنالیز MEEV Gen
A1
A2
P369S
P369S
F479L
F479L
M68OI(G/C)
M68OI(G/C)
M68OI(G/A)
M68OI(G/A)
I692DEL
I692DEL
M694V
M694V
M694I
M694I
K695R
K695R
V726A
V726A
A744S
A744S
R761H
R761H
E148Q
E148Q
Wt
Wt
آنالیز ژنی انجام نشده است
درمان بیماری
مقدار دارو
نحوه مصرف
1 mg
0.5 mg
0.25 mg
سایر موارد
OD
BD
TDS
سایر موارد
ارزیابی پاسخ به درمان
--- انتخاب کنید ---
خوب
متوسط
ضعیف
عوارض دارویی
راش
تهوع
استفراغ
اسهال
سرگیجه
دیزوری
فرکونسی
پورپورا
میوپاتی
آلوپسی
بیماریهای خاص در فامیل
قلبی
ریوی
کلیوی
HTN
DM
روماتولوژیک
نورولوژیک
سایکولوژیک
عوارض خود بیماری
روانی
جسمی
کلیوی
مفصلی
قلبی
تنفسی
آندوکرپنی
یافته های آزمایشگاهی
U/A
CBC
تاییدیه
کد تاییدیه