.: پرسشنامه تحقیقاتی بیماران مبتلا به F.M.F


مشخصات ثبت کننده اطلاعات

مشخصات بیمار

آدرس دقیق محل سکونت
شهر روستا

راهنما : 09302279260

مشخصات بیماری
شکایت اصلی
تب
سن شروع علائم


درد شکم
سن شروع علائم


سایر موارد

علائم همراه دیگر
Systemic

Mucocutaneous

Head & Neck

Eyes

Heart

Respiratory

GI Tract

Urinary

Musculoskeletal

Neuorologic

سوابق بیماری
وضعیت رشد و تکامل وضعیت واکسیناسیون

Habit

سابقه مصرف دارو
#
1. قرص کلشی سین





2
3
4
5
6
7

سوابق فامیلی

فرزندان به ترتیب
#
1
2
3
4
5
6
7
8

فرزندان فوت شده فامیل


تشخیص بیماری

تشخیص های قبلی

نتیجه آنالیز MEEV Gen
A1 A2

درمان بیماری







عوارض دارویی

بیماریهای خاص در فامیل

عوارض خود بیماری

یافته های آزمایشگاهی

تاییدیه تاييديه : تشخيص عامل غير انساني